事前アンケート(げんきみち)

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げんきみちでの篠浦塾をより有意義なセミナーにするため、参加者は下記フォームより事前アンケートにご協力ください。
また、特別講師が来られる場合は、特別講師宛の質問も同時にご記入ください。
その際、質問事項にどの先生に対する質問なのか明記してください。
さらに、児玉陽子先生にご質問の際に質問したい人(本人以外でも可)が1週間何を食べていたのかがわかると、児玉先生も具体的にお答えできるそうですので、直近1週間分の献立をご記入ください。

なお、いただいたアンケートは事前に講師の先生にご覧いただきますので、遅くとも開催日の1週間前までに送付ください。
よろしくお願いします。

お名前 (必須)

性別 (必須)

年代 (必須)
10代20代30代40代50代60代70代80代それ以上

メールアドレス (必須)

参加日時 (必須)

篠浦塾には何回目の参加ですか? (必須)

篠浦先生またはセミナーで聞いてみたいことがございましたら、ご記入下さい(必須)

児玉先生に質問したい方(ご本人でなくても可)の直近1週間分の献立をご記入下さい:
記入例:1日目 朝ご飯1杯、味噌汁、焼き魚(サケ) 昼コンビニでから揚げ弁当1個とカットサラダ、野菜ジュース 夜玄米1杯、味噌汁、生姜焼き、ポテトサラダ
2日目 朝パン1枚、牛乳1杯(約200cc)、ベーコンエッグ 昼コンビニのおにぎり(シーチキン)1個と野菜ジュース 夜居酒屋でビールジョッキ2杯、枝豆、海鮮サラダ、焼き鳥3本、焼うどんなど
3日目 朝抜き 昼社食で味噌ラーメン 夜雑穀米1杯、豚汁、肉じゃが、オニオンスライス
この後4日目、5日目、6日目、7日目までご記入ください。

篠浦塾を何で知りましたか?

篠浦塾を多くの方に知っていただくため、セミナー中に写真や動画などを撮り、
それらをHPやYouTubeに使用させていただくことがあります。
ご理解ご協力のほどよろしくお願いします。
なお、HPなどに公開する時は匿名で紹介いたします。
もし、画像等の公開を望まれない場合は「お断りします」を選択してください。
同意しますお断りします

その他、ご質問等がございましたら、ご記入ください。